|
(* = pakollinen)
|
*
|
|
|
|
|
*
|
*
|
|
|
* 
|
|
|
Postinumero ja -toimipaikka
|
|
*
|
|
|
*
|
*
|
*
|
|
*
|
|
|
|
|
| Tapaturmapäivänä työn piti |
|
|
|
Jos kyseessä asunnon ja työpaikan välinen matka, vastaa seuraavaan kysymykseen:
|
|
| |
|
|
*
|
*
|
| |
| Jos vastasit edelliseen kysymykseen kyllä, täytä alla olevat pakolliset tiedot. |
|
|
|
|
Jos kyseessä ammattitautiepäily, täytä alla olevat pakolliset tiedot
|
|
|
|
|
|
*
|
|
*
|
,
|
| Henkilö jolta saa lisätietoja vahinkoon liittyvistä asioista. |
|
|
|
| Ilmoituksen täyttäjä |
*
|
*
|
*
|
|
|
*
|
*
|
|
|
*
1) TYÖPAIKKATAPATURMAN selostuksesta on ilmettävä seuraavat asiat: Mitä työtä (tuotanto-, kunnossapito-, merimiestyötä jne.) ja työsuoritusta (ajoi trukkia, nosti taakkaa jne.) henkilö teki tapaturman sattuessa? Mitkä poikkeamat normaalitoiminnasta johtivat vahingoittumiseen (sähköhäiriö, käsihiomakoneen hallinnan menettäminen, liukastuminen jne.)? Miten vamma syntyi (työkalu viilsi, roska lensi silmään jne.)? Mikä aiheutti vamman (puristin, sorvi, tikkaat, telineet jne.)?
2) TYÖMATKATAPATURMAN selostuksesta on ilmettävä mikä aiheutti tapaturman, henkilön liikkumistapa sekä mahdollinen poikkeaminen säännöllisestä työmatkareitistä ja poikkeaman syy.
3) AMMATTITAUDIN selostuksesta on ilmettävä, mistä ammattitaudin arvellaan aiheutuneen (kemiallisen aineen nimi jne.).
Huom, kuvauskentän pituus max. 300 merkkiä
|
| |
TYÖPAIKKATAPATURMAN luokittelukoodit
*
*
*
*
*
|
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
|
, |
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
Onko vahingoittunut toiminut samanaikaisesti yrittäjänä?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Onko sairausajan palkkaa maksettu koko työkyvyttömyysajalta vai vain osalta esim. lomautuksen tai osa-aikaeläkkeen vuoksi
|
|
|
| Rahapalkka neljän viikon ajalta ennen tapaturmaa (esim. kaksi viimeistä kahden viikon palkkajaksoa) tai siltä lyhyemmältä ajalta, jonka työsuhde on kestänyt (tapaturmapäivältä ei ilmoiteta palkkatietoja). Tältä ajalta ilmoitetaan kertynyt rahapalkka, mutta ei luontaisetuja eikä lomarahaa. |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Anna selvitys aiheutuneista kuluista. Selvitystä ei tarvitse täyttää, jos aiheutuneita kuluja ei ole vielä tiedossa. Kuitteja ei tarvitse lähettää Valtiokonttoriin, mutta ne tulee säilyttää vuoden ajan tarkistuksia varten. |
*
|
*
|
*
|
*
|
*
|
|
|
|
|
|
|
| |
