|
(* = obligatoriskt)
|
*
|
|
|
|
|
*
|
*
|
|
|
* 
|
|
|
Postnummer och postanstalt
|
|
*
|
|
|
*
|
*
|
*
|
|
*
|
|
|
|
|
| Den dag olycksfallet inträffade var arbetet avsett |
|
|
|
Om det är frågan om resan mellan bostaden och arbetsplatsen, svara på följande fråga:
|
|
| |
|
|
*
|
*
|
| |
| Om du svarade ja till den föregående frågan, fyll i obligatoriska uppgifter nedan. |
|
|
|
|
När det gäller misstanke om yrkessjukdom fyll i följande uppgifter
|
|
|
|
|
|
*
|
|
*
|
,
|
| Person som ger tilläggsuppgifter om olycksfallet |
|
|
|
| Anmälare |
*
|
*
|
*
|
|
|
*
|
*
|
|
|
*
1) I fråga om ett OLYCKSFALL PÅ ARBETSPLATSEN skall av beskrivningen framgå följande uppgifter: Vilket arbete (produktion, underhåll, sjömansarbete osv.) och vilken arbetsuppgift (åkte truck, lyfte en börda osv.) personen utförde vid den tidpunkt då olycksfallet inträffade? Vilka avvikelser från det normala utförandet av arbetet ledde till olycksfallet (störning i eldistributionen, förlorandet av kontroll över ett handslipverktyg, halkning osv.)? På vilket sätt uppstod skadan (verktyget skar, personen fick smolk i ögat osv.)? Vad orsakade skadan (press, svarv, stege, ställning osv.)?
2) I fråga om ett OLYCSFALL UNDER ARBETSFÄRDEN skall av beskrivningen framgå den faktor som orsakade olycksfallet, det sätt på vilket personen rörde sig samt eventuellt avvikelse från den sedvanliga arbetsfärdsvägen och orsaken till avvikelsen.
3) I fråga om YRKESSJUKDOM skall av beskrivningen framgå den faktor av vilken yrkessjukdomen anses ha orsakats (namn på kemiskt ämne osv.)
OBS. längden av beskrivningsfältet max 300 tecken
|
| |
Klassificeringskoder av OLYCKSFALL PÅ ARBETSPLATSEN
*
*
*
*
*
|
*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*
|
, |
|
|
|
*
|
|
|
|
|
|
|
Har den skadade samtidigt haft företagsverksamhet?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Har som lön för sjukdomstiden betalats för hela tiden av arbetsoförmåga eller endast för en del t.ex. på grund av permittering eller delpension
|
|
|
| Penninglön för tidsperioden av fyra veckor före olycksfallet (t.ex. de två sista löneperioderna på två veckor) eller för en kortare tid, vilken arbetsförhållandet varat (dagen för olycksfallet oräknad). För denna tidsperiod uppges arbetsinkomsten utan naturaförmåner och semesterpremie. |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ge en utredning om uppkomna kostnader. Utredningen behöver inte fyllas i, om det inte ännu finns uppgifter om uppkomna kostnader. Kvitton måste inte skickas till Statskontoret, men de måste sparas ett år för eventuell kontroll. |
*
|
*
|
*
|
*
|
*
|
|
|
|
|
|
|
| |
